介護保険申請書様式ダウンロード

介護保険申請書様式ダウンロード

 介護保険の手続きで使用される様式をダウンロードできます。
 

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

 介護保険のサービスを利用するには、介護が必要な状態(要介護状態または要支援状態)であると認定を受けることが必要です。認定を受けるためには、この申請書により申請してください。
 また、既に認定を受けている方で、その有効期間内に心身の状態が悪化・重度化しまたは改善、介護の必要度が現在の介護度に該当しなくなったときは、変更申請することができます。

docx 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 (20.1KB)
docx 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (19.9KB)
 

居宅介護(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

 要支援または要介護と認定された方は、介護保険のサービスを利用することができます。
 利用するサービスの内容を具体的に定めたケアプランを作成する事業所が決まったときや、変更したときは届出が必要となります。

pdf 居宅介護(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (34.7KB)
 

介護サービス計画作成にかかる資料請求書

 介護保険の要介護・要支援認定に際して用いられた認定調査票や主治医意見書の開示を請求する際に用いる請求書です。

pdf 介護サービス計画作成にかかる資料請求書 (16.1KB)
 

介護保険負担限度額認定申請書 

 施設サービス(特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)や短期入所サービスを利用したとき、一定の低所得要件を満たした方は食費と居住費が軽減されます。軽減を受けるためには、この申請書により申請してください。
詳しくはこちら

xlsx 介護保険負担限度額認定申請書 (46.5KB)
 

社会福祉法人等利用者負担軽減申請書

 社会福祉法人等により提供されるサービス利用者のうち、とくに生計が困難な人に対して、その利用料を原則として4分の1(老齢福祉年金受給者は2分の1)軽減する措置があります。軽減を受けるためには、この申請書により申請してください。
詳しくはこちら

pdf 社会福祉法人等利用者負担軽減申請書 (41.9KB)

 

受付時間

午前8時30分~午後5時15分(土曜日・日曜日・祝日および年末年始は除く)
 
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お問い合わせ

中富良野町 福祉課 介護福祉係
(0167)44-2125

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